Un error en la aplicación de vacunas a una menor del CAR Cháves de la Rosa derivó en versiones enfrentadas, informes contradictorios y la denuncia de represalias contra la enfermera que fue testigo y advirtió el hecho. Aunque la Red de Salud Arequipa — Caylloma habla de “falta de comunicación” y justifica a la enfermera en falta, los documentos internos revelan responsabilidades directas
Las dosis de Rotavirus, Neumococo e IPV (antipoliomielítica inactiva) fueron aplicadas por error a una niña de un año y seis meses del Centro de Acogida Residencial (CAR) Cháves de la Rosa durante una campaña de salud del Centro de Salud Miraflores. El incidente, ocurrido el 29 de diciembre de 2025, quedó documentado en informes internos que revelan cómo se produjo la equivocación, las versiones contradictorias entre el personal de salud y la posterior denuncia de represalias contra la enfermera que advirtió el hecho.
Errores y deslindes
Según los documentos a los que accedió Evidencia.pe, la enfermera María Teresa Quispe Mamani, encargada de la cadena de frío y de la estrategia de inmunizaciones, aplicó vacunas que no corresponden a la menor de iniciales E.F.C.C. La infante debía ser inmunizada con la segunda dosis de SPR, el primer refuerzo de DPT y el primer refuerzo de IPV. Sin embargo, se le administraron vacunas destinadas a lactantes menores: Rotavirus, Neumococo e IPV.
El error fue advertido en el mismo momento por la enfermera Marilyn Shirley Ponce Yanapa, quien se encontraba en el ambiente realizando el llenado de FUAS (Formato Único de Atenciones) y recetas. En su Informe N.° 005-2025-C.S.Miraflores, señaló que tras escuchar a su colega que estaba colocando “las segundas: Rotavirus, IPV y neumococo”, advirtió que esas vacunas no correspondían a una niña de un año y medio con esquema completo.
“Alarmada le aclaro que la niña tiene un año y medio y teniendo su calendario vacunal completo no le correspondía las vacunas aplicadas sino las vacunas DPT, SPR e IPV; por lo que se suspende la vacunación”, consignó Ponce Yanapa en su informe.
La versión de la enfermera que cometió el error es distinta. En su Informe N.° 010-2025, María Teresa Quispe Mamani sostiene que solicitó el carné de otra menor de iniciales Y. R. L. M., de seis meses, y que fue la enfermera del albergue, Karol Pumacayo Soto, quien le acercó a una niña que “aparentemente” coincidía con esa edad. Además, afirmó que tomó conocimiento del error cuando su colega que atestiguó el hecho le indicó que la menor vacunada era otra.
No obstante, en el Informe Interno N.° 109-2025 que emitió el albergue, la enfermera Karol Pumacayo Soto, del CAR Cháves de la Rosa, afirmó que desde el inicio se indicó el nombre y la edad de la menor afectada al momento de ingresarla al tópico. “La Licenciada me consulta la edad, a lo que le indico que la menor tiene un año y medio”, detalla. Además relató que la enfermera reconoció el error. “Es que me equivoqué con los carnets porque aquí tienen niños de todas las edades”, habría dicho María Teresa Quispe.
El informe del albergue también consigna un hecho especialmente grave: tras advertirse el error, María Teresa Quispe habría utilizado corrector para borrar lo registrado en el carné de la menor de iniciales Y.R.L.M. y consignar que las vacunas fueron aplicadas a E.F.C.C. También se advierte que la enfermera minimizó el hecho señalando que “antes se ponía doble la IPV” y que la Neumococo “es como un refuercito”.
Denuncian represalias
Pese a la coincidencia de informes que apuntan a un error directo en la identificación del esquema vacunal por parte de Quispe Mamani, la responsabilidad comenzó a diluirse en el ámbito administrativo. Según la enfermera Marilyn Ponce, todos los respaldos institucionales se alinearon con la versión de la colega que cometió el error.
“Han dado por hecho que la versión de ella era cierta. Incluso, dijeron que yo tenía problemas personales con ella, que no era empatica, como si se tratara de un asunto personal. Al final, la culpable he sido yo”, declaró la enfermera a Evidencia.pe.
Peor aún, denunció que, tras presentar su informe como testigo presencial, la rotaron al Centro de Salud de Porvenir. Aunque formalmente se argumenta que retornó a su plaza de origen, la enfermera sostiene que el cambio se produjo inmediatamente después del incidente y sin una respuesta formal a su informe.
“Simplemente ha salido el memorándum donde me están moviendo. No me han dado ninguna respuesta al informe que presenté”, señaló. Añadió que solicitó reconsideración administrativa para volver a Miraflores, pero la rechazaron de manera verbal.
Espíritu de cuerpo
La directora ejecutiva de la Red de Salud Arequipa — Caylloma, Evelyn Choque Chávez, confirmó que el error existió, pero descartó una intencionalidad dolosa. La funcionaria, incluso, explicó a Evidencia.pe. que sólo le llamaron la atención verbalmente. Tampoco confirmó el inicio de una investigación administrativa contra su subordinada.
“No ha sido de mala fe, fue por una falta de comunicación. La enfermera no tiene antecedentes, es muy cuidadosa y con muchos años de experiencia. Ya se ha hecho una llamada de atención desde esta dirección y se está siguiendo el caso. (Sobre el inicio de una investigación) No está descartado ni confirmado. Lo que hice fue elevar un documento a la Secretaría Técnica para que ellos, conforme a sus atribuciones, inicien o no las investigaciones que correspondan», declaró Choque Chávez.
Sobre la enfermera que fue testigo, negó cualquier tipo de represalias. “La licenciada estaba en Miraflores por un CAS, pero su plaza de origen siempre fue Porvenir. Al término de sus servicios retorna a su plaza. Fue coincidencia que su rotación se haya dado después de reportar el hecho, pero no hay ningún tipo de represalias”, indicó.
Cabe precisar que, desde la Red de Salud Arequipa — Caylloma también indicaron que la menor no sufrió ningún tipo de efectos adversos. “La paciente estuvo en vigilancia estricta para saber si hubo alguna reacción posterior. Queda descartado cualquier efecto adverso, tras el error estuvieron vigilantes y no se reportaron complicaciones”, añadió Evelyn Choque.
